Reinsa tekst (kapittelvising)
Fulltekst er ikkje tilgjengeleg for dette dokumentet. Du kan laste ned original PDF eller bruke KI-assistenten.
Historisk utgreiing (1977)
NOU 1977: 47 - Ukontrollert utblåsing på Bravo 22. april 1977
Dette er ei analyse av ei alvorleg, ukontrollert utblåsing frå brønn B‑14 på produksjonsplattformen Bravo i 1977. Rapporten kartlegg kva som skjedde under eit risikofylt overhalingsarbeid der produksjonsrøret skulle trekkast opp og ventiltreet midlertidig vart erstatta av BOP-utstyr.
Emneord:UkontrollertUtblåsingBravoAprilUkontrollert utblåsingProduksjonsplattformPetroleumsvirksomhetRisikostyringSikkerhetsrutinerBeredskapsplanleggingStatsforvaltning & demokratiStatsorganisering, etikk & tilsyn
Hovedfunni
- DHSV vart ikkje låst i nippelen ved nedsetting, så ventilen svikta mekanisk og vart blåst ut frå røret under trykkstiging.
- Arbeidet med å sikre brønnen (dreping) og å montere BOP skjedde medan produksjonsrøret stod ope, med fleire improviserte løysingar.
- To tidlege varselsignal (boreslam ut av kontrollledning og seinare slam opp gjennom produksjonsrøret) vart ikkje følgt av straks stans og stenging av brønnen.
- Overhalingsprogrammet som var godkjent mangla krav om trykkprøving av den mekaniske sikringa i røret.
- Endring frå plassert tilbakeslagsventil i røropphenget til bruk av DHSV nede i røret vart ikkje meldt til eller godkjend av tilsynsmyndigheit.
- Dokumentasjon og teknisk teikningsmateriale mangla for å klargjere om røropphenget kunne ta tilbakeslagsventil; dette førte til usikkerheit og feilval.
- Kontrollvirksomheita frå Oljedirektoratet og praksis for handsaming av vesentlege programendringar var svakare enn krav til sikkerheitskritiske operasjonar.
Foreslåtte tiltaki
- Innføre krav om obligatorisk trykkprøving av alle mekaniske sikringar i produksjonsrøret før arbeid som opnar brønnen vert starta.
- Klargjere at alle vesentlege endringar i godkjende overhalingsprogram må skriftleg bestå godkjenning frå regulerande myndigheit før arbeidet fortset.
- Krav om fullstendig teknisk dokumentasjon (teikningar og materialspesifikasjon) for røroppheng og ventilset for alle brønninstallasjonar før arbeid igangsetjast.
- Styrke kvalifikasjons- og utdanningskrav for personell som planlegg og utfører workovers, med sertifisering for sikrings‑ og BOP‑operasjonar.
- Etablere faste prosedyrar for obligatorisk stans og lukking ved første teikn til boreslamlekkasje eller unormalt trykk, inkludert alarm- og beslutningskjede.
- Forbetre beredskap og øvelseskrav for evakuering og brønnstansing, samt krav til disponibel BOP‑kapasitet og rask responstid.
- Styrke tilsynets kontrollrutinar ved gjennomgang av overhalingsprogram og etablere krav om feltinspeksjon ved kritiske operasjonar.
Spør NOUgla KI-assistent