Reinsa tekst (kapittelvising)
Fulltekst er ikkje tilgjengeleg for dette dokumentet. Du kan laste ned original PDF eller bruke KI-assistenten.
Historisk utgreiing (2008)
NOU 2008: 19 - Fiskefartøyet “Western”s forlis 6. februar 1981
Denne utgreiinga greier ut om omstenda rundt forliset av fiskefartøyet Western og analyserer årsakssamanhengen mellom tekniske forhold, driftssituasjon og beredskap. Rapporten tek for seg korleis skipets stabilitet, last- og lastfordeling, vedlikehald av maskineri og dekksutstyr, samt rutinar for havariberedskap og samband påverka utfallet.
Hovedfunni
- Skipets stabilitet og lastfordeling var ikkje tilstrekkeleg dokumentert eller sikra, noko som aukar risiko for plutselege slagsidehendingar.
- Tekniske svikt i dekksutstyr og mogleg lekkasje i samband med lastemanøvrar svekte båtens sjødyktighet.
- Manglande eller mangelfull rutine for vurdering av vêr- og sjøforhold før avgang bidrog til at båten vart sett i risikoeksponerte situasjonar.
- Rednings- og nødkommunikasjon var ikkje raskt nok eller robust nok til å sikre effektiv varsling og koordinering av redningsaksjon.
- Personellopplæring og øvingar i havariberedskap var utilstrekkelege med omsyn til praktisk bruk av livredningsutstyr og sjøføringsvurderingar.
- Tilsyns- og sertifiseringspraksis i periodar var fragmentert, med manglande samsvar mellom regelverk og faktisk kontroll av fartøya.
- Dokumenttilfanget og arkivering av viktige tekniske opplysningar og vedlikehaldsjournalar var mangelfullt, og gjorde etterprøving av høveleg vedlikehald vanskeleg.
Foreslåtte tiltaki
- Innføre strengare krav til dokumentasjon av stabilitetsberekningar og lastfordeling for fiskefartøy av denne typen.
- Skjerpe regelverk og kontroll med teknisk vedlikehald av dekksinnretningar og gjennomføre meir målretta periodisk inspeksjon.
- Innføre obligatorisk vurderingsplikt for skippersamtykke ved krevjande vêr- og sjøforhold før avgang.
- Forbetre nødkommunikasjon ved å krevje redundant radiosamband og hurtigare varslingsrutinar til kystvakt og redningsteneste.
- Styrke opplæring og obligatoriske beredskapsøvingar for mannskap, med fokus på praktisk bruk av redningsutstyr og havarieredning.
- Samordne og forenkle tilsyns- og sertifiseringsansvar slik at kontrollaktivitetar blir konsekvente og godt dokumenterte.
- Innføre krav til systematisk arkivering av tekniske dokument, vedlikeholdsloggar og sertifikat for å sikre sporbarheit og etterprøvbarheit.
Spør NOUgla KI-assistent