Søk i NOU-arkivet

Denne utgreiinga greier ut om omstenda rundt forliset av fiskefartøyet Western og analyserer årsakssamanhengen mellom tekniske forhold, driftssituasjon og beredskap. Rapporten tek for seg korleis skipets stabilitet, last- og lastfordeling, vedlikehald av maskineri og dekksutstyr, samt rutinar for havariberedskap og samband påverka utfallet. Ho drøftar òg organisasjons- og regelverksmessige forhold som påverkar tryggleiken i fiskeflåten — til dømes inspeksjonspraksis, kompetansekrav og krav til redningsutstyr. Gjennom dokumentanalyse og faglege vurderingar konkluderer utgreiinga med at forliset var resultat av ei kombinasjon av tekniske svakheiter og mangelfull operative rutinar, forsterka av vanskelege vêr- og sjøforhold. Rapporten peikar på behov for betre førebygging, skjerpa tilsyn og styrkt beredskap for å redusere risikoen ved framtidige hendelsar, og legg fram konkrete tiltak for regelverksendringar, opplæring, inspeksjon og betre informasjons- og redningsberedskap i kystnæringa.

Denne utgreiinga vurderer årsaker, følgjer og tiltak etter forliset av fartøyet Bourbon Dolphin 12. april 2007. Ho set hendinga inn i eit samfunnsperspektiv der trygge maritime operasjonar, vern av liv på sjøen og effektiv beredskap er sentrale omsyn. Rapporten peikar på kombinasjonar av tekniske svakheiter, operasjonelle val, opplæring og regelverk som saman auka risikoen for ein alvorleg ulykke. Særleg blir det lagt vekt på manglar i risikovurdering ved komplekse ankerhalings- og slepeoperasjonar, svakheiter i fartøyets handteringsegenskapar under spesielle belastningar, samt manglande eller utydelege krav til stabilitet og lasttal for denne typen operasjonar. Rapporten dokumenterer òg utfordringar knytte til beredskap og redningsoperasjon, kommunikasjon og krisehandtering. Utgreiinga munnar ut i konkrete tilrådingar for regelverksendringar, styrking av kontroll og tilsyn, endringar i tekniske krav og sertifisering, samt tiltak for betre opplæring og operative rutinar for å redusere risiko og betre handtera framtidige hendingar til sjøs.

Denne utredninga samanfattar bakgrunnen, undersøkingane og vurderingane kring forliset av fiskefartøyet «Utvik Senior» den 17. februar 1978. Saka er prega av manglande direkte vitneforklaringar og eit langvarig arbeid med søk og analyse av vrakdelar. Tidlege søk fann delar av fartøyet og konkluderte med at forliset kunne skuldast nedising med deretter kanting, eller feilnavigering inn i grunnbrot, medan kollisjon vart sett som mindre sannsynleg. Filmopptak og tidlege funn gav ikkje entydig årsaksforklaring. Eit funn av hovudmotoren i 2002 utløyste krav om å gjenoppta ei omfattande teknisk og nautisk granskning, innhente ekspertvurderingar (bl.a. hydrometeorologiske simuleringar og vraklokaliseringar) og kartlegge fartøyrørsler i området. Rapporten gir ei systematisk framstilling av dokumentasjon frå søk i fleire periodar, vrakdelars lokalisering og vurderingar av mogelege forløp som leiddi til forliset. Kommisjonen framhevar at sjølv om enkelte hypotesar er styrka eller svekka av nye funn, ligg det framleis vesentlege usikkerheiter som påverkar evna til å fastslå ein eintydig årsak, og at fleire tiltak trengst for betre førebygging og gransking av liknande ulykker i framtida.

MS Sleipner gjekk på grunn og forliste 26. november 1999 på leia mellom Haugesund og Bergen/Stavanger. Fartøyet var nybygd, hurtiggåande (ca. 35 knop) og sertifisert for 380 personar, men på ulykkestidspunktet var 85 om bord. Etter grunnstøting braut baugen av og hovudskroget gjekk ned om lag ein halvtime seinare. Rapporten visar at skipet i hovudsak var bygd i samsvar med aktuelle regelverk, men at fleire alvorlege svikt i konstruksjon, utstyr og beredskap samvirka til at følgjene vart katastrofale. Særs viktig er plasseringa av overgangsnødkraftkilden (batteribanka) under den endelige skadevasslinja, i strid med HSC-spesifikasjonar og teikningar, noko som bidrog til raskt tap av kraft og dermed redusert moglegheit til å handle etter grunnstøting. Flåtearrangementet hadde vesentlege manglar: hydrostatiske utløyser som skulle frigjere flåtene ved sinking var fjerna frå teikningar og vart ikkje monterte eller oppdaga ved godkjenning/inspeksjon, med resultat at fleire flåter ikkje kom fri eller vart operasjonssvake. Evakueringsløyser var dårleg løyste for maksimal kapasitet, med fare for trengsel og panikk i entréhallen ved evakuering. Kontroll- og godkjenningsprosessar hos verft, klasseselskap og nasjonale styresmakter avdekka ikkje desse feila. Rapporten peikar på behov for skjerpa krav, betra kontroll og justerte tekniske løysingar for nødkraft og flåteutløyseingar.