Reinsa tekst (kapittelvising)
Fulltekst er ikkje tilgjengeleg for dette dokumentet. Du kan laste ned original PDF eller bruke KI-assistenten.
Historisk utgreiing (2015)
NOU 2015: 11 - Med åpne kort
Utgreiinga tek for seg korleis samfunnet bør følgje opp alvorlege hendingar og mistanke om lovbrot i helse- og omsorgstenestene, med særleg vekt på å kombinere rettsleg oppfølging og læring for å førebygge nye hendingar. Ho identifiserer eit behov for klarare rolle- og ansvarsdeling mellom kliniske aktørar, tilsyns- og politimyndigheiter, og for betre system for melding, gransking og kunnskapsoverføring.
Hovedfunni
- Det er ujamn praksis og stor variasjon i korleis alvorlege hendingar blir meldt, granska og følgt opp mellom ulike regionar og institusjonar.
- Dagens regelverk og rollefordeling fører til uklarheit mellom formålene «læring/forbetring» og «straffe- eller tilsynsoppfølging», noko som hemmer openheit og meldekultur.
- Mangelfull koordinering mellom helseføretak, fylkesmenn/tilsyn og politi fører til dobbeltarbeid, informasjonstap og forsinka avklaring i alvorlege saker.
- Pasientar og pårørande opplever for dårleg informasjon, uklare rettar og varierande medverknad i granskingar og oppfølging.
- Det er behov for betre systematikk i bruk av rotårsaksanalyse og nasjonale standardar for gransking av alvorlege hendingar.
- Ressursar og kompetanse til arbeid med pasient- og brukarsikkerheit og gransking er ulikt fordelt og ofte for lave til å sikre grundig oppfølging.
- Utvalet har einskaplege vurderingar i det meste, men det finst dissenser om enkelte løysingar, noko som har påverka forslag til konkret lovtekst.
Foreslåtte tiltaki
- Innføre eit klårt og samla regelverk som skil mellom læringsretta gransking og rettsleg/tilsynsmessig handsaming, med definerte tersklar og prosedyrar.
- Etablere nasjonale standardar og malar for melding, granskingsprosessar og rotårsaksanalyse for alvorlege hendingar.
- Styrke koordinering mellom helseføretak/kommunar, tilsynsmyndigheit og politi gjennom faste samarbeidsrutinar og informasjonsavtalar.
- Sikre systematisk involvering og informasjon til pasientar og pårørande, inkludert rett til orientering om resultat og tiltak etter gransking.
- Opprette eller styrke nasjonal funksjon eller fagressurs som kan støtte lokale granskingar, kompetanseheving og samla læring.
- Innføre krav om obligatorisk rapportering av visse kategoriar alvorlege hendingar til nasjonal informasjonsbase for kvalitet og læring.
- Forbetre vernet for varslarar og helsepersonell som melder frå, samt klårleggje konsekvensar ved feilhandtering for å sikre rettstryggleik og openheit.
Spør NOUgla KI-assistent